Аритмия у плода

Общие сведения
Нарушения сердечного ритма у плода (фетальные аритмии) встречаются в 1-2% всех беременностей. Около 10-15% из них представляют серьезную угрозу жизни и здоровью ребенка, требуют комплексной терапии в антенатальном периоде. Патология одинаково часто регистрируется у плодов мужского и женского пола, зачастую она сопряжена с наличием других осложнений беременности или экстрагенитальных болезней у матери. Фетальные аритмии представляют серьезную междисциплинарную проблему, которая осложнена трудностями своевременной диагностики и отсутствием четких протоколов лечения.

Причины
Аритмии у плода рассматриваются как неспецифический признак многих кардиоваскулярных болезней, поэтому определение их этиологической структуры представляет сложности для детской кардиологии. Важными предрасполагающими факторами называют незрелость проводящей системы и других структур сердца, нарушения вегетативной нервной регуляции сердечного ритма. Непосредственными причинами фетальных аритмий выступают:

Врожденные пороки сердца. До 50% случаев патологии связано со структурными аномалиями сердца, которые проявляются в виде дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аномалии Эбштейна, коарктации аорты. Значимую роль играет наличие дополнительных проводящих путей при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
Другие кардиологические заболевания. Типичным провоцирующим фактором является миокардит, связанный со внутриутробной инфекцией. Чаще всего он наблюдается при заражении возбудителями TORCH-комплекса. Реже аритмия сопряжена с фиброэластозом сердца плода, аневризмой первичной межпредсердной перегородки.
Осложнения беременности. Предиктором нарушений ритма является расстройство фетоплацентарного кровотока, которое сопровождается внутриутробной гипоксией плода. К факторам риска также относят предлежание плаценты, аномалии строения пуповины.
Аутоиммунные реакции. Важное значение в развитии аритмий имеет повреждающее влияние материнских антител на проводящие волокна сердца у плода. Вероятность патологии повышается при наличии у матери аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, различных форм васкулитов.
Патогенез
Развитию болезни способствуют особенности фетального кровообращения и работы сердца во внутриутробном периоде. Синусовый узел формируется уже в 1-м триместре беременности, тогда как атриовентрикулярный узел, отвечающий за сокращение желудочков, образуется позже из эмбриональных клеток и затем соединяется с проводящими волокнами. Поэтому пороки, которые затрагивают область АВ-борозды, сопряжены с повышенным риском фетальных желудочковых аритмий.

Еще одним важным моментом патогенеза называют особенности регуляции частоты сердечных сокращений (ЧСС) в фетальном периоде. К 9-й неделе беременности ЧСС составляет 175 ударов в минуту, к концу беременности снижается до 140-150 уд/мин. Такие параметры поддерживаются за счет спонтанной активности синусового узла, вегетативной регуляции. При нарушении равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами возрастает риск фетальной аритмии.

Кардиотокография
Кардиотокография
Классификация
При систематизации фетальных аритмий используются те же принципы, что и в классической аритмологии. Самым распространенным вариантом является экстрасистолия, которая представляет собой единичные внеочередные сокращения сердца, составляет более 90% от всех случаев заболевания и не несет угрозы жизни плода. К жизнеугрожающим формам относят наджелудочковую тахикардию, которая занимает около 5% случаев, атриовентрикулярную блокаду 2-3 степени (2,5%) и др.

Симптомы аритмии у плода
Сложность диагностики патологии заключается в том, что фетальные нарушения ритма развиваются бессимптомно. При отсутствии других акушерско-гинекологических осложнений беременность у женщины протекает абсолютно нормально, развитие ребенка соответствует гестационному возрасту. Ухудшение самочувствия матери, уменьшение частоты и интенсивности шевелений плода, задержка внутриутробного развития — симптомы осложненных вариантов фетальной аритмии.

Осложнения
Стойкая фетальная тахикардия сопряжена с риском развития водянки, которая наблюдается более чем в 40% случаев. Интенсивный отек связан с венозным застоем и возрастанием давления крови в венах, что приводит к оттоку значительного объема жидкостей в лимфатическую систему. Водянка возникает на фоне высокой гидрофильности тканей, характерной для плода, и усугубляется изменением содержания электролитов и белков в плазме крови.

Показатель антенатальной и интранатальной смертности при аритмиях у плода достигает 8%. При наличии водянки риск летального исхода возрастает до 20-30%. Подавляющее большинство смертей происходит внутриутробно, завершаясь мертворождением либо плодоразрушающими операциями. Также возможна гибель ребенка в процессе родов, обусловленная критической гипоксией, нарушениями работы сердца, тяжелыми электролитными сдвигами.

Диагностика
Поскольку аритмии у плода не имеют клинических проявлений, их зачастую обнаруживают при плановом осмотре беременной женщины. Наивысшая частота выявляемости патологии наблюдается в 3-м триместре, что связано с увеличением размеров плода, возможностью более точно исследовать структуры сердечно-сосудистой системы, частыми посещениями женщиной кабинета гинеколога. Диагностика фетальной аритмии включает следующие исследования:

УЗИ беременности. При стандартном сканировании в М-режиме удается одновременно зарегистрировать частоту и ритм сокращений предсердий и желудочков, оценить атриовентрикулярное проведение импульса. Методика дополняется импульсно-волновой допплерографией камер сердца, легочных сосудов, сосудов пуповины.
Кардиотокография. Данные КТГ используются для анализа частоты и ритмичности сердечных сокращений у плода. Исследование фиксирует желудочковые комплексы, поэтому информативно для выявления вентрикулярной тахикардии. Кардиотокография также используется для оценки общего состояния плода, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности либо необходимости экстренного родоразрешения.
Магнитокардиография. Исследование используются реже, однако показывает максимальную эффективность при дифференцировке суправентрикулярных и желудочковых форм тахикардии. С его помощью удается определить источник эктопического ритма и оценить электрическую активность предсердий, что особенно важно при злокачественных формах фетальной аритмии.
Дифференциальная диагностика
Аритмии у плода, как неспецифические синдром, не требуют дифференциальной диагностики и устанавливаются по данным инструментального обследования. Важное значение приобретает дифференциация между разными причинами нарушения ритма, что необходимо для определения прогноза и решения вопроса о пролонгировании беременности. При комплексном обследовании следует исключить хромосомные и другие врожденные заболевания, которые сопряжены с кардиологической патологией и представляют угрозу для жизни плода.

Фетальная аритмия. Показаны два преждевременных сокращения предсердий (стрелки), за которыми следуют два преждевременных сокращения желудочков (звездочки).
Фетальная аритмия. Показаны два преждевременных сокращения предсердий (стрелки), за которыми следуют два преждевременных сокращения желудочков (звездочки).
Лечение аритмии у плода
Консервативная терапия
Врачебная тактика зависит от вида нарушения ритма, показателей внутриутробного развития ребенка. При неосложненных формах аритмии у плода, в частности при единичных экстрасистолиях, лечение не требуется. Беременным назначают более частые визиты к гинекологу, которые сопровождаются выполнением УЗИ и КТГ, начиная с 32-й недели гестации. В большинстве случаев ограничиваются динамическим наблюдением, родоразрешение происходит без особенностей.

Злокачественные формы аритмии и нарушения ритма, сопровождающиеся задержкой развития плода, требует медикаментозной терапии. Препаратами выбора считаются сердечные гликозиды, которые водятся матери и затем достигают фетоплацентарного кровотока. Дозировка и длительность их применения подбирается индивидуально с учетом клинической ситуации. Также используют другие варианты антиаритмических препаратов, учитывая их безопасность для ребенка.

Родоразрешение
В большинстве случаев удается пролонгировать беременность и провести родоразрешение на сроке более 37 недель. При отсутствии противопоказаний у матери и хорошем состоянии ребенка роды проводят через естественные родовые пути. Показания к кесареву сечению определяются индивидуально по данным осмотра, инструментальной и лабораторной диагностики. Ведение ребенка в неонатальном периоде может потребовать реанимационных мероприятий, коррекции электролитного баланса и гипоксии.