Рецидив рака легкого

Общие сведения
Рецидив рака легкого – новый эпизод онкологического заболевания, возникающий через некоторое время после лечения первичной опухоли. Протекает более злокачественно по сравнению с первичным новообразованием. В первые 2 года после радикального хирургического вмешательства местные рецидивы рака легкого и лимфогенные метастазы выявляются у 15-25% больных, гематогенные метастазы – у 10-13,5% больных. У каждого пятого пациента онкологический процесс поражает непосредственно культю оперированного бронха.

Несмотря на использование комбинированной терапии, местный рецидив рака легкого развивается у 20-40% больных с первично резектабельной опухолью и поражением лимфатических узлов. Наибольшее количество рецидивов приходится на первые 10 месяцев после завершения лечения, при этом операбельные новообразования обнаруживаются всего в 39% случаев. У остальных больных определяется диссеминация в легких или множественные метастазы в отдаленных органах. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и пульмонологии.

Причины рецидива рака легкого
Вероятность развития рецидива рака легкого зависит от типа опухоли и распространенности первичного онкологического процесса. Чаще всего рецидивируют низкодифференцированные формы рака. Специалисты считают, что причиной возникновения рецидивных новообразований, в том числе – и рецидива рака легкого, становятся так называемые «дремлющие» раковые клетки («опухоль покоя») – скопления единичных злокачественных клеток, находящихся в особом состоянии. Причины активизации таких клеток точно не выяснены; исследователи полагают, что это зависит от нескольких факторов, в том числе – от состояния иммунной системы пациента и удаленности «опухоли покоя» от кровеносных сосудов.

С учетом локализации онкологического процесса выделяют три типа рецидива рака легкого:

Местный рецидив рака легкого – развивается в оставшейся ткани легкого или бронха, неподалеку от удаленного первичного очага.
Регионарный рецидив рака легкого – возникает в неудаленных лимфатических узлах (обычно – надключичных) или области средостения.
Дистанционный рецидив рака легкого – выявляется в отдаленных органах (печени, головном мозге, костях и т. д.).
Новый узел или несколько узлов, появившихся на расстоянии от удаленной первичной опухоли (возможно – в другом легком), рассматривают как метахронный рак легкого.

Симптомы рецидива рака легкого
При расположении нового узла в области культи бронха первым признаком рецидива рака легкого часто становится кровохарканье. Также отмечаются одышка и кашель. При поражении средостения возможны нарастающие затруднения дыхания, при метастазах в надключичные лимфатические узлы отмечается их увеличение. В последующем узлы спаиваются с окружающими тканями, образуя конгломераты. Симптомы дистанционного рецидива рака легкого зависят от локализации метастазов.

При поражении скелета больные предъявляют жалобы на боли в костях и суставах. При расположении очагов в головном мозге возникают головные боли и неврологические расстройства. При метастатическом раке печени наблюдаются асцит и увеличение печени (гепатомегалия), у некоторых пациентов выявляется желтуха. Наряду с локальными симптомами, у всех больных с рецидивом рака легкого определяются общие признаки онкологического процесса. Отмечаются слабость, апатия, беспричинная утомляемость, снижение трудоспособности, депрессивные расстройства или субдепрессии, потеря аппетита и снижение веса. По анализам крови выявляется анемия.

Диагностика рецидива рака легкого
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, результатов объективного осмотра, инструментальных и лабораторных исследований. У больных с рецидивом рака легкого после резекции достаточно информативной оказывается стандартная рентгенография грудной клетки. Более плотное новообразование хорошо дифференцируется на фоне наполненной воздухом прозрачной легочной ткани в виде тени, расположенной неподалеку от ложа опухоли. После пневмонэктомии рентгенография неэффективна из-за тотального затемнения в области удаленного легкого.

Более информативным методом диагностики является КТ органов грудной клетки. Методика позволяет выявлять рецидив рака легкого после любых оперативных вмешательств, оценивать их размер, форму, структуру и распространенность. Кроме того, КТ дает возможность предварительно оценить состояние лимфатических узлов средостения и корня легкого. Точная оценка состояния лимфоузлов при рецидиве рака легкого осуществляется на основании данных МРТ грудной клетки. При наличии лимфогенных метастазов определяются конгломераты с неровными контурами, дающие сигнал высокой или средней интенсивности.

План обследования больных с дистанционными рецидивами рака легкого зависит от расположения новообразования. При локализации очага в костях назначают рентгенографию соответствующих сегментов, при поражении головного мозга проводят КТ и МРТ головного мозга, при метастатическом раке печени осуществляют УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ брюшной полости. Лабораторные исследования при рецидиве рака легкого включают в себя общий анализ крови для выявления анемии, анализ мочи для оценки функции почек и биохимический анализ крови для определения функций печени. Окончательный диагноз выставляется на основании данных бронхоскопии с биопсией, диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или трансбронхиальной биопсии легкого.

Лечение рецидива рака легкого
Лечение данной патологии представляет собой сложную задачу. Оптимальным вариантом является радикальное хирургическое вмешательство в сочетании с пред- и послеоперационной химио- и радиотерапией. При этом резектабельный рецидив рака легкого выявляется менее чем у половины больных, в остальных случаях повторная радикальная операция невозможна из-за наличия отдаленных метастазов, диссеминации процесса или высокой травматичности хирургического вмешательства. Кроме того, на фоне предшествующей лучевой терапии или химиотерапии рецидивные новообразования становятся устойчивыми к этим методам лечения.

Операцией выбора при рецидиве рака легкого является расширенная пневмонэктомия. В ряде случаев дополнительно приходится удалять ребра, иссекать мягкие ткани грудной клетки и средостения, резецировать перикард и т. д. Перед началом хирургического вмешательства и после его завершения назначают лучевую терапию и химиотерапию. При проведении химиотерапии пациентам с рецидивом рака легкого назначают препараты второй линии. При гнойных осложнениях одновременно удаляют гнойный и онкологический очаги. Предварительные дренирование или плевральные пункции в подобных случаях, как правило, неэффективны и не позволяют улучшить состояние больного перед проведением операции.

При неоперабельном рецидиве рака легкого, осложненном синдромом верхней полой вены, осуществляют паллиативную лучевую терапию. Данная методика не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни больных, но позволяет улучшить их общее состояние. При регионарных рецидивах рака легкого в надключичных лимфоузлах и средостении проводят паллиативную лучевую или химиолучевую терапию. Одиночные метастазы в головном мозге удаляют хирургическим путем, при невозможности иссечения очагов назначают радиотерапию на фоне дегидратации. При метастазах в кости применяют системную радионуклеидную терапию.

Прогноз при рецидиве рака легкого в большинстве случаев неблагоприятный, особенно – при низкодифференцированных опухолях. Пациенты с мелкоклеточным раком легкого погибают в течение 2-3 лет после выявления рецидивной опухоли. Средняя продолжительность жизни больных, получавших паллиативную химиотерапию и радиотерапию, составляет 14 месяцев. До одного года с момента постановки диагноза доживает 61%, до двух – 30% пациентов. Увеличение продолжительности жизни больных с рецидивами рака легкого остается одной из актуальных проблем современной онкологии.