Анафилактический шок

Анафилактический шок – немедленная, а в ряде случаев и фульминантная (молниеносная) аллергическая реакция в масштабах всего организма. По сути, это сверхмощный, совершенно неадекватный как по силе, так и по выбору мишени, отклик иммунной системы на контакт с каким-либо веществом, которое в данном случае распознается организмом как индивидуально-непереносимый раздражитель.

Семантика этого греческого термина достаточно сложна и может быть раскрыта как «удар при повторном отсутствии защиты». Понятие анафилаксии было предложено и развито физиологом Шарлем Рише (Франция) в начале ХХ века, что отмечено Нобелевской премией 1913 года. Французский ученый российского происхождения А.М.Безредка занимался данной проблематикой параллельно и независимо от Рише, – хотя и несколько позже, – работая под руководством И.И.Мечникова в Институте Пастера (где со временем А.М.Безредка стал заместителем директора). Если понятие «анафилаксия» впервые появилось в работах Ш.Рише и П.Портье, то термин «анафилактический шок» принадлежит именно Безредке; в русскоязычной литературе эта формулировка употребляется гораздо чаще, чем в западной.

Анафилактический шок является жизнеугрожающим состоянием с высокой летальностью. В случаях, когда подобная реакция возникает в ответ на введение медикаментов или на контакт с другими материалами медицинского назначения (в присутствии медработников), доля летальных исходов составляет от 2% до 20%, т.е. даже при самых благоприятных условиях, в медучреждении, опасность более чем реальна. Совокупная же статистика, учитывающая все случаи вообще, поднимает верхний предел вероятностного диапазона до 60%. Среди лиц, предрасположенных к анафилактическим реакциям, преобладают женщины и молодые мужчины.

К счастью, анафилактический шок встречается сравнительно редко; например, в России ежегодно регистрируется один случай примерно на 70 тыс человек. Однако специалисты с тревогой, – принимая во внимание тяжесть данного состояния, – констатируют устойчивую и наблюдаемую по всему миру тенденцию к нарастанию частоты встречаемости по мере прогрессирующей общей аллергизации населения.

Наиболее частой непосредственной причиной анафилактического шока становится введение лекарственных и адъювантных (вспомогательных) средств: антибиотиков, анестетиков, рентген-контрастных веществ, стоматологических материалов, вакцин, сывороток, косметических филеров, экстрактов и мн.др. На втором месте по частоте находятся укусы насекомых, змей и мелких животных. Возможен шок при употреблении индивидуально-непереносимого пищевого продукта, при контакте с латексом, средствами гигиены и бытовой химии, при использовании незнакомого бренда косметики или парфюмерии, и т.п.

Факторами риска выступает общая аллергическая предрасположенность, и особенно – недавний контакт с аллергеном; вероятность развития анафилактического шока тем выше, чем меньше времени прошло с момента предыдущей, «обычной» аллергической реакции.

Этиопатогенетический механизм заключается в ударном выбросе, – в ответ на присутствие даже незначительных количеств аллергена, – ряда биоактивных веществ: гормонов и медиаторов воспаления, боли, гипотензивной регуляции и пр. (гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины). Вследствие этого гормонального всплеска стремительно нарушаются и разбалансируются жизненно важные функции: падает артериальное давление, увеличивается проницаемость сосудистых стенок, быстро нарастает отечность, наступает гиповолемия (резкое сокращение объема циркулирующей крови, что само по себе очень опасно), возникают спазмы гладкой мускулатуры и ишемическое голодание ключевых органов, одновременно с чем запускается воспалительная реакция.

Развитие шока начинается, как правило, с внезапного, «накатывающего» полуобморочного состояния, а также кожных парестезий по всему телу («жар и жжение, словно от крапивы»), обусловленных резкими нарушениями капиллярной микроциркуляции и работы нервных окончаний. Побледнение с цианозным оттенком чередуется с гиперемией; быстро отекает лицо, губы, веки. Может появиться интенсивная загрудинная и головная боль, усиленное сердцебиение, паника, страх смерти. Из-за резкого падения АД пульс становится нитевидным или вообще не прощупываться, присоединяются симптомы сердечной и дыхательной недостаточности, угнетается сознание, зрачки могут не реагировать на свет.

Помимо общей, универсальной клиники шокового состояния, выделяют несколько основных вариантов анафилактической реакции, различия между которыми обусловлены тем, в какой именно системе организма развиваются наиболее быстрые и катастрофичные изменения. Так, при гемодинамическом варианте доминирует симптоматика сосудистого коллапса, гиповолемии, ишемии, аритмии; при асфиктическом – спазмируются гортань и бронхи, отек верхних дыхательных путей приводит к острой дыхательной недостаточности. Именно сердечная и/или дыхательная недостаточность чаще всего становятся непосредственной причиной смерти при анафилактическом шоке.

Церебральный вариант отличается симптомами тяжелого поражения центральной нервной системы: могут грубо нарушаться речевые функции и общая ориентация в обстановке, иногда развивается психомоторное возбуждение с быстрой трансформацией в ступорозное состояние, нередко наблюдаются фокальные судорожные эквиваленты или генерализованный эпилептический припадок, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Наконец, при абдоминальном варианте доминирует симптоматика, напоминающая синдром «острого живота» (спазм и напряжение воспаляющейся брюшины, кинжальная боль, вынужденная поза, тошнота и рвота, «маска Гиппократа» и т.д.).

По определению, шоковые состояния развиваются быстро. Иногда упоминаются продромальные периоды анафилаксии продолжительностью до нескольких часов, однако в большинстве случаев счет идет на минуты (до получаса) или даже на секунды. Варьирует также тяжесть: при менее выраженной клинике больной успевает сообщить о резком ухудшении самочувствия, описать ощущения или вызвать «Скорую» (если в окружении нет других людей); в более тяжелых случаях теряет сознание практически сразу же.

Первичная, доврачебная диагностика подразумевает быстрый анализ ситуации, идентификацию наблюдаемых проявлений как аллергических (а они могут напоминать, например, клинику инфаркта миокарда или прободной язвы, см.), и обязательно – учет последовательности событий: состояние возникло внезапно и усугубляется быстро, но непосредственно перед этим пострадавший принял таблетку или инъекцию, был укушен осой, съел какое-то блюдо, воспользовался спреем и т.д.

В дальнейшем проводится тщательное исследование аллергологического анамнеза и аллергического статуса, производятся соответствующие назначения и даются критически важные рекомендации на будущее. Кроме того, следует учитывать высокий риск постшоковых тяжелых (вплоть до несовместимых с жизнью) осложнений со стороны сердца, почек, дыхательной системы, печени, – поэтому, кроме обследования и лечения у аллерголога, зачастую необходимо вмешательство профильных специалистов.

При наличии всех признаков, указывающих именно на аллергическое происхождение шока, первоочередной задачей является прекращение или хотя бы сокращение контакта с аллергеном: в зависимости от характера последнего, необходимо хорошо проветрить помещение или удалить больного (если речь об аспираторном контакте), с соблюдением мер предосторожности вызвать рвоту (если аллерген попал в организм перорально и состояние больного позволяет применить этот прием), обильно промыть кожу и т.п. В случае, если шок вызван укусом или инъекцией в конечность, выше места проникновения накладывают жгут сроком до получаса, чтобы замедлить гематогенное распространение аллергена, а на сам пораженный участок помещают пузырь со льдом (или любой другой холод). Пострадавшего укладывают таким образом, чтобы ноги были выше головы.

Скорая вызывается немедленно – с обязательным упоминанием того, что наиболее вероятной причиной критической ситуации является анафилактический шок. При отсутствии признаков дыхания, пульса, зрачковых реакций, – убедиться, что дыхательные пути не блокированы рвотными массами, при необходимости очистить их и начинать реанимационные мероприятия (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца). Если на пострадавшем обнаружен «паспорт аллергика», или же у него в карманах, сумочке, барсетке и т.п. нашлись антигистаминные препараты – по возможности дать их больному; если имеется возможность ввести инъекционно 0,1% раствор адреналина, то необходимо это сделать в первую очередь (внутримышечно, внутривенно или сублингвально, объемом до 0,5 мл).

Затем, уже в медучреждении, применяют глюкокортикоидные гормоны и осуществляют симптоматическую интенсивную терапию (или продолжают реанимацию) с постепенным подключением противоаллергического лечения. Следует еще раз напомнить, что после пережитого анафилактического шока обследование у аллерголога (и у других специалистов по показаниям) является строго обязательным.